中醫問診
中醫問診內容與西醫問診方式大同小異,醫師通過詢問來了解病人的症狀、發病過程、治療概況、家庭生活和既往病史。中醫問診注重收集與辨証有關的材料,致力找出主症和兼症。查問現在症狀時,內容極為詳細,對各種症狀的臨床意義也有深刻的認識。後世醫家將問診內容歸納為提綱歌訣(又稱"十問歌")。
十問歌 一問寒熱二問汗, 三問頭身四問便, 五問飲食六問胸, 七聾八渴俱當辨, 九問舊病十問因, 再問服藥參機變, 女問經產兒問痘疹。 |
問寒熱
詢問有關寒熱;然後進一步詢問寒熱特點,如出現與持續的時間、輕重程度及兼症。一般外感病邪從表入裏,寒熱表現規則是辨別表証和裏証的分界線。寒熱常見於外感表証初期,即外源性病邪侵犯體表,與衛氣相互搏鬥的情況。如風熱病邪侵襲體表,會引起高熱、輕度畏寒、怕吹風,同時兼有口渴、出汗、脈搏浮數等。
問汗
身體陽氣將肌膚津液蒸化於體表成為汗液,有調和滋潤作用。詢問病人是否出汗,了解出汗時間、部位、汗量及兼症。有汗與無汗與外邪性質或正氣盛衰有密切關係。
- 無汗:一般外邪侵犯體表時會出汗,但感受寒邪則無汗,由於寒邪的凝結特性使毛孔緊閉所致,又稱為表實証。常伴嚴重惡寒、輕度發熱、頭痛、身痛、鼻塞、身重、脈搏浮緊等。另外在發熱時,內傷水液不足,也會無汗。
- 有汗:中醫認為衛氣不振,皮下組織疏鬆,會導致出汗過多。常見於外感病邪停積於肌膚體表,使衛氣虛弱或內熱旺盛,皮下組織及汗孔開泄,致大量出汗。
- 自汗:由於陽氣不足或衛氣不固,引致清醒時靜坐或稍微活動即自發性出汁。
- 盜汗:睡中出汗,醒則汗止,由陰虛引起。盜汗通常伴有潮熱、面紅等。
問飲食口味
注意病人的口渴與飲水、食量及異常味覺,了解脾胃消化功能。
- 口渴與飲水:寒証、無熱邪或無虛熱病人,通常不口渴;津液耗損,內熱亢盛或腎陰虧虛都會口渴多飲。病人雖然口渴或口乾,但飲水不多,則屬津液輕度損耗或輸佈障礙所致。見於陰虛、濕熱、痰濕、瘀血等。
- 食慾與食量:脾胃氣虛、脾胃濕熱、暴飲暴食或肝膽濕熱,都會使食慾減低。胃火亢盛表現食慾旺盛、容易飢餓。胃陰虛者表現有飢餓感但不想進食。
- 異常口味:指病人口中出現異常味覺,反映臟腑病變。脾胃消化低下會口淡無味;脾胃濕熱出現口甜;暴飲暴食或肝胃蘊熱表現口酸;心火熱或膽熱溢汁就會口苦。
問二便
大便的形成雖直接由大腸負責,但與脾胃消化、肝的疏泄、肺的宣降、腎中相火的溫煦都有關係。小便方面,雖直接由膀胱主理,但與腎的氣化、脾肺的輸佈及三焦的通調亦有關係。查問二便情況,可直接了解消化和水液代謝功能異常。詢問時應注意排便次數、時間、量、色、質、氣味、便時感覺和伴隨症狀。例如:- 便秘主要由腸道乾燥或大腸傳導失調引起。如病人伴隨發熱、腹脹、腹痛、舌紅苔黃及口乾者,屬津液消耗所致;久病、老年或產後便秘者,多屬氣津兩虛。
- 腹瀉主要由脾臟失調、腸道積水或大腸傳導失調引起。如病人兼有食慾低下、腹脹、腹部隱隱作痛,則屬脾臟失調;定時在黎明前腹痛、腹瀉,伴有腰膝酸冷,瀉後症狀緩解者,為五更瀉,屬於腎陽虛;大便中含大量未消化食物,見於脾虛或腎虛;排便時肛門灼燙不爽,由濕熱蘊結引起。
- 小便異常 : 寒証病人小便色清量多;熱証病人小便色黃量少;肺、脾、腎功能失常,使氣化失利,水濕在體內停積,會造成水腫;濕熱蘊結下焦會出現小便頻頻急迫、黃濁、尿痛、量少;腎氣不固會有小便頻頻、失禁、便後點滴等。
問痛
疼痛是臨床最常見的症狀之一,身體各處都會出現,以頭、胸、腹最多見。中醫問痛時,會注重疼痛性質及部位兩方面。
1. 疼痛性質:首先宜分虛實。實痛者發病急,持續,劇烈及拒按;多由外感病邪,或氣滯血瘀,或痰濁凝滯,使經絡閉塞,氣血運行受阻而致。虛痛者發病緩慢,綿綿作痛,間斷性,局部按壓有緩解作用。中醫對各種疼痛特徵辨識如下:
疼痛性質 | 特徵 | 成因 |
脹痛 | 疼痛又發脹,時有時止 | 氣滯;如胃部脹痛多數是寒凝氣滯;胸廓脹痛多是肝郁氣滯。 |
刺痛 | 疼痛如針刺 | 血瘀阻塞脈絡。 |
絞痛 | 痛如絞割 | 由於實物突然阻塞脈絡所致;如心血瘀阻形成心痛証,或砂石內阻尿道形成尿痛等。 |
掣痛 | 疼痛伴有牽扯感,又稱為引痛或痛 | 由於筋脈營養不足所致。肝主理筋腱,因此掣痛與肝病有關。 |
灼痛 | 痛有灼熱感而又喜冷 | 由於火邪灼傷經脈所致。 |
冷痛 | 疼痛伴隨冷凍感,溫暖可緩和痛症 | 寒邪阻滯、或陽氣不足,使臟腑經絡得不到溫養而致。 |
空痛 | 疼痛伴有空洞感 | 因精、血虧耗,經脈不充實所致。 |
隱痛 | 持續的、隱隱作痛 | 多因氣血不足所致。 |
2. 疼痛部位:人體全身上下都有經脈循行,輸送臟腑氣血之營養。所以任何性質的疼痛都可能與局部病變有關。
從中醫觀點理解胸腹部反映的臟腑位置 |
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1. 胸膛 | 心、肺 |
2. 脅肋 | 肝、膽 |
3. 胃脘 | 胃 |
4. 大腹 | 脾 |
5. 小腹 | 腎, 膀胱, 腸, 子宮 |
6. 少腹 | 肝膽經循行部位 |
- 頭痛:頭是所有陽經及氣血會集的場所。臟腑氣血損傷,或者內邪上擾都會引致頭痛。如頭部綿綿作痛,無寒熱,間歇性發作,勞累加重,屬於氣虛所致。另外,根據頭痛的位置,可以鑒別病在那條經絡(請參考附圖)。頭痛常伴頭暈、頭脹及頭重等症狀。
足太陽膀胱經 | 足少陽膽經 | 足厥陰肝經 | 足陽明胃經 |
- 胸痛:胸屬上焦,內部藏有心肺。陽氣不足、外感病邪、瘀血、痰濁等使胸部氣運不暢、經脈不通都會引致胸痛。如心悸怔忡,活動時加重為心氣不足;心煩,為裏熱表現;胸悶咳喘而痛,痰色清稀為痰濕犯肺。
- 脅痛:兩脅是肝膽經絡分布的地方,又是肝膽居處,故肝膽及其經脈病變會引致脅痛。如兩脅脹痛、時常嘆氣屬肝氣郁滯,通常由情緒失調所致。
- 胃脘痛:即上腹部痛,是胃的位置。胃脘脹痛,吞酸噯氣為食積;胃脘刺痛,痛處固定者為胃部血瘀;胃脘隱痛,進食或溫暖按壓可緩和疼痛,伴隨嘔吐清水,進食減少為胃陽虛;胃脘灼痛,食量大,容易飢餓,口臭及便秘為胃熱。
- 腹痛:腹部中間至肚臍為大腹屬脾區,臍以下小腹為大、小腸、膀胱、子宮位置,脾胃經亦循行於此。小腹兩側為少腹,是肝膽經脈經過的地方。凡溫熱緩和痛症者為寒証;寒冷緩和痛症者為熱証。如大腹隱痛,溫暖按壓緩和痛症,大便稀爛為脾胃虛寒。小腹脹痛,小便困難為膀胱氣化不行;小腹痛亦與疝氣,肝經病,婦女病有關。裏急後重屬痢疾或脫肛;腸鳴腹痛為水濕,或腸內有寒;脘腹脹滿,為水腫、氣鼓。
- 腰痛:腰為腎的位置,故腰痛多見於腎病。如腰部冷痛沉重,陰天或遇寒加重者,多屬寒濕;腰部隱隱作痛,痠軟無力,兼有遺精早泄,多屬腎精虧耗;腰刺痛,痛處固定多屬瘀血;腰痛因活動而痛減,多為氣滯血流不暢。
- 四肢疼痛:肢體或關節痛,多見於外感風;寒、濕邪所致的痹証。
問睡眠
睡眠狀態與人體衛氣循行及陰陽盛衰有關。《素問‧口問篇》指出:衛氣於白天行於陽經,陽氣盛則清醒;晚上行於陰經,陰氣盛則入睡。當疾病導致機體陰陽失調,陽盛陰虛則失眠,陰盛陽虛則出現嗜睡。問睡眠應注意睡眠時間、情況及伴隨症狀。
- 失眠 : 指入睡困難、睡後易醒,嚴重的會整夜不能入睡。失眠伴有暈眩及心悸表示心血不足,由心脾衰虛引起;失眠伴煩燥多夢表示心火亢盛。
- 嗜睡 : 表現為身體困倦,易於入睡,時常感到睡眠不足。神疲、困倦、易睡,兼頭昏身重,無食慾,大便稀爛見於痰濕困脾;病人身型衰弱,神志矇矓,昏昏欲睡,畏寒懶床屬心腎陽虛。
問婦女病
婦女有月經、白帶、妊娠及產育等生理特點,因此婦女病常與這些因素有關。
- 月經: 應包括周期、量、色、質及行經期伴隨的症狀。經期超前多屬血熱;退後多屬血滯或血虛;前後無定期為脾虛、氣郁、血瘀。月經血量過多為血熱或氣虛不攝;澀少多屬血虛、血瘀、痰阻;凝結成塊為氣滯血瘀。經色鮮紅為熱;色淡為氣虛、痰阻;紫黯為血瘀氣滯。
- 帶下 : 應包括分泌物多少、色、質及氣味的異常。白帶增多、質腥、清稀屬寒濕;量多、色黃、稠臭屬濕熱。帶色灰白惡臭或有血,應注意癌症。
- 妊娠 : 妊娠中後期,如有頭暈、肢體麻木或抽搐者,應考慮子癇;如腹痛而有下迫感,並伴有腰酸痛、陰道流血者,為先兆流產。
- 產育 : 產後發熱、惡寒多為產褥熱;惡露不盡,腹痛拒按,為瘀血阻滯。